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¿Para qué asunto(s) buscas tratamiento? / ¿Buscas tratamiento primario o postratamiento con ibogaína? / ¿Cuándo quisieras iniciar el tratamiento?
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¿Ha estado alguna vez en algún otro programa antes? Por favor especifica:
¿Se te ha diagnosticado algún padecimiento de salud mental? Por favor especifica qué y cuándo. ¿Ha considerado suicidarse en los últimos 6 meses?
*
¿Tienes algún padecimiento físico? - - enfermedad, alergia extrema, limitación física, dolor o lesión? Favor de especificar. / ¿Se te ha hospitalizado por enfermedad, lesión u otro motivo? Por favor especifica qué y cuándo / ¿Hay alguna enfermedad en su familia que debamos considerar?
*
Por favor enumera todas las sustancias (incluyendo drogas ilícitas, alcohol y medicamentos de patente, psicoactivos y no psicoactivos) que has consumido dentro de los últimos tres meses, y la frecuencia del consumo.
*
¿Ha estado involucrado en alguna experiencia violenta en los últimos 3 meses? En caso afirmativo, especifique.
¿Qué te motiva para buscar un tratamiento (es decir, ¿cuál es tu meta para el tratamiento?)
*
¿Hay algún proceso legal en el que esté involucrado actualmente? En caso afirmativo, comparta tantos detalles como sea posible.
¿Tienes alguna información/comentarios adicionales?
Thank you!